お申込内容を入力し送信してください。

演題登録フォーム

必須登録区分
　

筆頭演者

必須氏名（漢字）

例）新潟　花子（姓・名の間にスペースを入れてください）
必須氏名（ふりがな）

例）にいがた はなこ（姓・名の間にスペースを入れてください）
必須会員番号

※入会手続きが未完了の方は、仮に「999」とご入力ください。
必須所属施設
必須メールアドレス
必須電話番号
　半角数字
例）025-278-7232（必ずハイフン「 - 」も、入力してください）

共同演者1

氏名（漢字）

例）新潟　花子（姓・名の間にスペースを入れてください）
氏名（ふりがな）

例）にいがた はなこ（姓・名の間にスペースを入れてください）
所属施設

共同演者2

氏名（漢字）

例）新潟　花子（姓・名の間にスペースを入れてください）
氏名（ふりがな）

例）にいがた はなこ（姓・名の間にスペースを入れてください）
所属施設

共同演者3

氏名（漢字）

例）新潟　花子（姓・名の間にスペースを入れてください）
氏名（ふりがな）

例）にいがた はなこ（姓・名の間にスペースを入れてください）
所属施設

共同演者4

氏名（漢字）

例）新潟　花子（姓・名の間にスペースを入れてください）
氏名（ふりがな）

例）にいがた はなこ（姓・名の間にスペースを入れてください）
所属施設

共同演者5

氏名（漢字）

例）新潟　花子（姓・名の間にスペースを入れてください）
氏名（ふりがな）

例）にいがた はなこ（姓・名の間にスペースを入れてください）
所属施設

共同演者6

氏名（漢字）

例）新潟　花子（姓・名の間にスペースを入れてください）
氏名（ふりがな）

例）にいがた はなこ（姓・名の間にスペースを入れてください）
所属施設

抄録ファイル添付（Wordのみ）

必須抄録ファイル
ファイル名は「氏名（フルネーム）」を漢字でお願いします。
例）新潟太郎.docx
通信欄

個人情報保護にご同意ください

ご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律およびその他の法令を遵守いたします。

〈個人情報の利用目的〉
本学術大会の一般演題の受付を目的として利用致します。
それ以外の目的への使用や、第三者への開示・提供はいたしません。

必須個人情報への同意
　
　
 

Page
Top